「复发性流产」孕育路上的梦魇

很多女性好不容易怀上宝宝，却总是遭遇自然流产。这些准妈妈们除了要承受身心双重的痛苦，面对下一次备孕，往往还有很多的困惑和畏惧。我为什么会反复流产？反复流产的我应该怎样做？

今天，就和大家一起来谈谈这个孕育路上的梦魇。

自然流产(SpontaneousAbortion,SA)通常是指一定妊娠孕周前的妊娠过程失败，主要包括生化妊娠、空孕囊、胚胎停止发育、胚胎或胎儿死亡以及胚胎及其附属物排出等表现。我国将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为自然流产。约15%-25%的女性会发生自然流产，而其中5%的女性会发生连续2次自然流产，80%以上发生在妊娠12周以前。我国专家建议将连续发生2次及2次以上的自然流产定义为复发性流产(RecurrentSpontaneousAbortion,RSA)，包括连续发生的生化妊娠。

此前的治疗观念认为，自然流产是一次自然界优胜劣汰的过程，应当不去干预或者减少干预。但复发性流产的复发风险随着流产次数的增加而上升，如果不及时干预，会给患者及其家庭的身心健康造成极大的影响，所以我们建议对发生2次或2次以上的流产应该进行病因学检查。

流产的病因多样，大概有40%-50%的流产无法查明原因。已确定的复发性流产的危险因素包括染色体畸变、解剖异常、内分泌失调、凝血改变、免疫因素等。

01/染色体畸变

胚胎染色体异常是造成自然流产的常见原因，约占50%。流产发生的越早，胚胎染色体异常的发生率越高。胚胎染色体异常与母体年龄增加有关，年龄＞35岁的妇女胚胎染色体异常检出率高达78%，所以我们倡导育龄女性在适当的年龄生育，可减少流产和胎儿畸形的风险。

夫妇双方的染色体异常导致流产的几率约为3%～8%，所以推荐对RSA夫妇进行染色体检查。

02/解剖异常

包括先天性解剖异常和获得性解剖异常，先天性解剖异常包括纵隔子宫、弓形子宫、单角子宫等，一般认为，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时晚期流产率或早产率将显著上升，但是否与早期流产有关尚存在争议。获得性生殖道解剖异常主要有宫腔粘连、子宫颈机能不全等。

图：纵隔子宫图示

建议行三维超声，MRI等影像学检查，对子宫解剖学进行评估，对怀疑有异常者需通过宫腔镜、腹腔镜检查进一步明确诊断。妊娠期应加强子宫颈形态学监测，以便及时发现子宫颈机能不全。

03/内分泌失调

内分泌疾病与SA的发生密切相关。主要包括多囊卵巢综合征、黄体功能不全、高泌乳素血症、甲状腺功能异常、糖代谢异常等。

建议对RSA患者常规进行生殖激素检测、甲状腺功能、以及空腹血糖筛查，必要时进行葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。

04/凝血改变

易栓症是指因各种遗传性或获得性因素导致容易发生血栓形成和血栓栓塞的病理状态。遗传性PTS是指各种抗凝血因子或纤溶活性基因缺陷而导致易于血栓形成的一类遗传性疾病。包括抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S、抗AT）缺陷症、凝血因子Ⅴ突变、遗传性高同型半胱氨酸血症（Hhcy）等。获得性PTS主要包括APS、获得性Hhcy以及各种易于导致血栓形成的结缔组织病如SLE、病程较长且病情控制不良的高血压、糖尿病、慢性肾病等。

目前的专家指南和共识均推荐对RSA患者进行PTS筛查：常用指标包括凝血4项、D-二聚体、血小板聚集率、血清hcy、aPLs等。必要时行蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ等因子的功能检测和遗传性PTS基因筛查。

05/免疫因素

包括自身免疫和同种免疫因素。常见的与SA等不良妊娠有关的自身免疫性疾病主要包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮（SLE）、未分化结缔组织病（UCTD）、干燥综合征（SS）等等。对于RSA患者建议通过筛查有关免疫指标来排除RSA是否与自身免疫因素相关。常用的免疫指标包括：ANA谱、ENA、抗双链DNA抗体、标准aPLs、类风湿因子（RF）等。

考虑到实验误差建议筛查3次，每次间隔4～6周。不明原因RSA的发病与母胎免疫耐受失衡有关，因此，也称为同种免疫型RSA。母胎免疫耐受失衡确切发病机制尚不完全清楚。目前，尚无公认的特异性诊断标准，目前仍采用排除法，即采取全面、系统的病因筛查方法排除已知的所有病因尚能诊断。

06/其他

不良生活习惯和不良的环境暴露也是发生RSA的影响因素，长期精神压力过大、生活作息不规律、肥胖、吸烟、酗酒、接触工业毒物、高温环境、噪音污染等也是导致女性流产的可能原因。建议备孕前夫妻双方纠正不良的生活习惯、远离可能有害健康的场所，适当补充叶酸等营养物质，保持愉悦放松的心态。

总体来说，由于复发性流产病因复杂多样，很多原因尚不清楚，各医院的检查项目可能也不尽相同，也不是所有人都能找到明确的病因。但嘉会生殖医学中心会尽最大努力，帮助您早日脱离复发性流产的梦魇，圆梦幸福家庭。

参考文献：《自然流产诊治中国专家共识》中国实用妇科与产科杂志2020,36（11）：1082-1090

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责编：万洁

图源：Pexels、网络